1 - Resumo

São apresentados os pontos chaves das Diretrizes para a prática clínica do Tratamento de Úlceras de Pressão publicadas em 1994 desenvolvidas por um painel americano de profissionais de saúde e consumidores com base na evidência científica disponível na época e no julgamento profissional.

A força de evidência que dá suporte a cada recomendação é apresentada após cada afirmação em níveis pelas letras A, B, e C (dentro de parênteses) e foi baseada nos seguintes critérios:

1. Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados e randomizados em seres humanos relacionados a úlcera por pressão;
2. Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados de úlceras por pressão em seres humanos ou, quando apropriados, resultados de 2 ou mais experimentos controlados em modelos animais.
3. Um ou mais do seguinte:
• resultados de um estudo clínico controlado;
• resultado de pelo menos duas séries de casos ou estudos descritivos de úlcera por pressão em seres humanos;
• opinião de especialistas.

2 - Objetivo

O objetivo da diretriz é oferecer recomendações para o tratamento da úlcera por pressão; assim, aspectos relacionados a avaliação da lesão e tratamento são apresentados.

Os tópicos abordados incluem:

• avaliação do paciente e das úlceras;
• os cuidados da ferida;
• o controle da sobrecarga nos tecidos;
• o controle da colonização bacteriana e da infecção;
• o reparo operatório através de cirurgia plástica;
• a educação dos pacientes, familiares e profissionais e a melhoria da qualidade dos serviços.

Árvores de decisão ou algoritmos são incluídos para mostrar a sequência de eventos relacionados ao cuidado total do indivíduo com uma Úlcera por Pressão incluindo a avaliação e o suporte nutricional, o controle da sobrecarga dos tecidos com redução da pressão, os cuidados com a ferida e o controle da colonização e infecção bacteriana.

Esta condição pode ser difícil de tratar e frequentemente resulta em dor, desfiguramento e prolonga a hospitalização. Entretanto, um tratamento imediato e eficaz, pode minimizar esses efeitos nocivos e tornar mais rápida a recuperação.

As úlceras por pressão são localizadas nas regiões das proeminências ósseas e classificadas em níveis de acordo com os graus de danos observados no tecido e/ou a profundidade da lesão.

Entretanto as Úlceras por Pressão, não necessariamente, progridem do estágio I para o estágio IV e não cicatrizam do estágio IV para o I já que a cicatrização geralmente é por segunda intenção.

Os estágios da Úlcera por Pressão foram atualizados em 2007 pelo NPUAP (clique aqui)

• Quando a crosta (escara) está presente, a Úlcera de Pressão não pode ser avaliada no estágio atual, até que a crosta seja removida.
• Pode ser difícil de avaliar a Úlcera por Pressão, em pacientes que estejam com gesso, outros aparelhos ortopédicos ou meias elásticas de suporte.
• Uma vigilância extra é requerida para avaliar úlceras sob estas circunstâncias.
• Esta diretriz fornece um programa compreensivo para o tratamento de indivíduos com Úlceras nos estágios II, III e IV. As recomendações têm a intenção de auxiliar os profissionais a examinar e tratar as pessoas que tem a úlcera.
• Essas recomendações serão de interesse para o médico clínico, especialistas em geral, geriatras, fisioterapeutas, enfermeiras e estomaterapeutas, profissionais de comissões de controle de infecção, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas. Podem ser utilizadas em unidades de Internação geral, Unidades de Terapia Intensiva, reabilitação, clínicas geriátricas e no cuidado domiciliar.
• Apesar das recomendações serem baseadas em pesquisas envolvendo adultos elas podem ser, com a avaliação do profissional, aplicadas em crianças, mas não em récem-nascidos.

3 - Gerenciamento do Cuidado ao Paciente com Úlcera de Pressão

Um tratamento eficaz, é melhor conseguido se for usada uma abordagem em equipe, envolvendo pacientes, suas famílias, os cuidadores e profissionais da saúde. O médico ou profissional da saúde deverá:

• Discutir as opções de tratamento das úlceras com o paciente e sua família.
• Encorajar o paciente a ser participante ativo no seu cuidado.
• Desenvolver um plano eficaz de cuidado, que seja consistente com as metas e desejos do paciente.

O programa de tratamento recomendado deve focalizar:

• Na avaliação do paciente e da Úlcera por Pressão;
• Controle da sobrecarga nos tecidos e remoção do excesso de pressão;
• O cuidado da úlcera;
• Controle a colonização bacteriana e a infecção;
• Reparo operatório da Úlcera por Pressão;
• Educação e melhoria da qualidade.

O algoritmo da figura 1 fornece uma visão geral das atividades relacionadas ao Tratamento de Úlcera por Pressão. Quando aplicado a pacientes individuais este algoritmo deverá ser adaptado para acomodar as preferências do paciente e as metas gerais do paciente.

Figura 1: Tratamento da Úlcera por Pressão

Fonte: Bergstrom et al. 1994.

Algoritmos adicionais são fornecidos através deste guia de referência rápido para resumir a abordagem da avaliação e suporte nutricional, tratamento dos tecidos, cuidado da Úlcera e controle da colonização e infecção bacteriana.

4 - Avaliação (Levantamento de Dados do Paciente)

A avaliação é o ponto inicial em preparar para tratar ou lidar com o indivíduo com a Úlcera por Pressão. A avaliação inicial envolve a pessoa como um todo e não somente a úlcera, sendo a base para planejar o tratamento e avaliar os seus efeitos. Uma avaliação adequada também é essencial para que haja uma comunicação entre os profissionais.

Esta seção discute recomendações para avaliar a Úlcera por Pressão e o indivíduo.

4.1 - Avaliando a Úlcera por Pressão

Coleta de dados iniciais: avalie a úlcera inicialmente, quanto a sua localização, estágio, tamanho (no sentido de largura, comprimento e profundidade), presença de tratos sinusais, túneis, descolamentos, tecidos necróticos, a presença ou ausência do tecido de granulação e epitelização.

4.2 - Reavaliação

Reavalie a Úlcera por Pressão pelo menos uma vez por semana. Se a condição do paciente ou da ferida piorar, reavalie o plano de tratamento logo que qualquer evidência de piora seja observada.

4.3 - Monitorização do Progresso

Uma Úlcera por Pressão limpa com inervação e suprimento sangüíneo adequado deve mostrar evidência de cicatrização dentro de 2 a 4 semanas. Se nenhum progresso for demonstrado, reavalie a adequação do plano geral de tratamento, assim como a adesão a este plano, fazendo modificações se necessário.

4.4 - Avaliando o Indivíduo

A avaliação do indivíduo deve incluir a saúde física, complicações, avaliação nutricional, avaliação da dor e seu tratamento, avaliação psicossocial e seu tratamento.

Saúde Física e Complicações

História e exame físico

Faça uma história completa e o exame físico, pois, a Úlcera por Pressão deve ser avaliada no contexto geral da saúde física e psicossocial do paciente.

Complicações

Os profissionais devem estar alertas a complicações associadas às Úlcera por Pressão como: amiloidose, endocardite, formação de osso heterotópico, infestação por miíase, meningite, fístula uretral perineal, pseudo aneurisma, artrite séptica, abcesso, carcinoma de célula escamosa na úlcera e complicações sistêmicas de tratamento tópico (por exemplo, toxicidade por PVPI (povidine) e perda da audição após o uso de neomicina tópica e gentamicina ou garamicina sistêmica). Três outras complicações osteomielite, bacteremia e celulite avançada são discutidas mais tarde, nas recomendações para controlar a colonização bacteriana e a infecção.

Avaliação Nutricional e Cuidados:

Como muitos estudos tem associado a presença de Úlcera de Pressão com má nutrição, a avaliação de deficiências nutricionais é uma parte importante da avaliação inicial. O objetivo da avaliação nutricional é assegurar que a dieta do paciente com Úlcera de Pressão contenha nutrientes adequados que favoreçam a cicatrização. As seguintes recomendações e o algoritmo na figura 2 são designados a ajudar os profissionais a atingir essa meta.

Figura 2: Avaliação e Suporte Nutricional

Fonte: Bergstrom et al. 1994.

Ingestão de uma dieta adequada

Assegure-se que, o paciente tenha uma ingestão dietética adequada para prevenir a má nutrição na extensão que seja compatível com os desejos do indivíduo.

Avaliação nutricional

Faça uma avaliação nutricional abreviada pelo menos a cada 3 meses, para aqueles indivíduos que estão em risco para má nutrição. Isto inclui indivíduos que são incapazes de comer pela boca ou que apresentam uma mudança involuntária do peso.

Acesse aqui as diretrizes americanas para avaliação da nutrição podem ser utilizadas.

Suporte nutricional

Encoraje a ingestão de uma dieta ou suplementação se o indivíduo com Úlcera de Pressão está mal nutrido. Se a ingestão da dieta continua a ser inadequada, impraticável ou impossível, um suporte nutricional (geralmente alimentação por sonda) deve ser usada para colocar o paciente num balanço nitrogenado positivo (aproximadamente 30 a 35 calorias/kg/dia e 1,25 a 1,50grs de proteína/kg/dia), de acordo com as metas do cuidado. Às vezes 2grs de proteína pode ser necessária.

Vitaminas e suplementos minerais

Administre vitaminas e suplementos minerais se deficiências forem confirmadas ou suspeitas.

Avaliação da Dor e Tratamento

A meta da avaliação da dor no paciente com Úlcera de Pressão é eliminar a causa da dor e fornecer analgésicos ou ambos.

Avaliação da dor

Avalie todos os pacientes com dor relacionada a Úlcera de Pressão ou seu tratamento. Os profissionais não devem assumir que a dor não existe, pelo fato do paciente não expressar ou não responder à dor.

Tratamento

Trate a dor eliminando ou controlando a fonte de dor (isto é, com cobertura/tratamento adequado das feridas, ajustando as superfícies de suporte ou reposicionando o paciente).

A troca do curativo e/ou o desbridamento pode ocasionar dor ou agravá-la. O profissional deve tentar prevenir tal desconforto ou fazer alguma ação para aliviá-la. Forneça analgésico antes do procedimento, quando necessário e apropriado.

Avaliação Psicossocial e Tratamento:

O objetivo da avaliação psicossocial é colher as informações necessárias para formar um plano de cuidado que seja consistente com as preferências, metas e capacidades do indivíduo e da família. A meta do tratamento psicossocial é criar um ambiente que conduza a adesão do paciente ao plano de tratamento para a Úlcera de Pressão.

Avaliação do indivíduo

Todos os indivíduos que estão sendo tratados, com Úlcera de Pressão, deveriam ser submetidos a uma avaliação psicossocial para determinar a sua capacidade de compreender, e a sua motivação para adesão ao programa de tratamento.

A avaliação deveria incluir, mas não se limitar ao estado mental, a capacidade de aprendizagem e sinais de depressão, o suporte social, os medicamentos que está tomando atualmente, ou se está se automedicando, o abuso de drogas ou álcool, as metas da pessoa na vida, os valores e estilo de vida, a sexualidade, a cultura e a etnicidade e os estressores. A reavaliação periódica é recomendada.

Avaliação de recursos

Avalie os recursos (isto é, a disponibilidade e habilidade dos cuidadores, situação financeira e equipamentos) dos indivíduos com úlcera por pressão que estão sendo tratados no domicílio.

5 - Colocação de uma Meta

Coloque metas para o tratamento que sejam consistentes com os valores e o estilo do indivíduo, da família e do cuidador.

6 - Intervenções

Planeje intervenções (por exemplo, aconselhamento psicológico e educação) para atender as necessidades psicológicas identificadas e as metas propostas. O cuidado de seguimento deve ser planejado com a cooperação entre o indivíduo e o cuidador.

6.1 - Controle da Sobrecarga nos Tecidos

A meta do controle de sobrecarga da pressão nos tecidos é criar um ambiente que favoreça a viabilidade dos tecidos moles e promova a cicatrização da Úlcera de Pressão. Este termo "controle da sobrecarga nos tecidos" refere-se a distribuição da pressão, prevenção da fricção e danos no tecido. As intervenções são destinadas a diminuir a magnitude da sobrecarga no tecido e favorecer níveis de umidade e temperatura para o crescimento de tecidos saudáveis. Isso pode ser conseguido através do uso de técnicas adequadas de posicionamento e de superfícies de suporte sempre que o paciente esteja na cama ou sentado na cadeira. O algoritmo na figura 3 irá guiar as decisões clínicas.

Figura 3: Controle e sobrecarga Tissular

Fonte: Bergstrom et al. 1994.

Técnicas de Posicionamento do Paciente na Cama:

• Mantenha a úlcera livre da pressão: evite posicionar o paciente sobre a ferida.
• Use materiais de reposicionamento como almofadas, travesseiros para manter a Úlcera de Pressão afastada das superfícies de suporte. Se o paciente não está mais em risco de desenvolver Úlcera de Pressão, esses materiais podem reduzir a necessidade de usar camas especiais ou colchões para redistribuição da pressão. Evite usar almofadas tipo argolas ou com buraco no meio que são mais prováveis de causar Úlcera de Pressão do que evitá-las.
• Estabeleça uma escala com horários para o reposicionamento por escrito baseando-se no risco do paciente em desenvolver úlceras adicionais e também baseando-se nas respostas dos tecidos que estão sobre pressão. Os pacientes com alto risco de úlceras adicionais e aqueles com uma duração longa da hiperemia reativa, devem ser mudados mais freqüentemente.
• As escalas de horários para reposicionamento por escrito, devem ser usadas mesmo quando o paciente está usando superfície de suporte para redistribuir a pressão porque essas superfícies são somente estratégias adjuntas para serem usadas em conjunto com as estratégias de posicionamento.
• Posicionamento dos pacientes de alto risco: avalie todos os pacientes que tem Úlcera de Pressão a fim de determinar o seu risco para desenvolver novas úlceras.

Para aqueles pacientes que permanecem em risco, institua as medidas abaixo, já recomendadas nas diretrizes para a Prevenção de Úlcera de Pressão.

• Evite posicionar pacientes imóveis diretamente nos seus trocânteres. Use materiais como travesseiros e almofadas de espuma que aliviam totalmente a pressão nos calcanhares, mais comumente elevando os calcanhares da cama, acima do colchão.
• Use aparelhos ou materiais de posicionamento como travesseiros ou espumas para prevenir um contato direto entre as proeminências ósseas (como joelhos e calcanhares) ou outra superfície.
• Mantenha a cabeceira da cama no seu grau de elevação mais baixo possível, se for consistente com a posição do paciente e outras restrições. Limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama do paciente esteja elevada. A força gerada quando o indivíduo se escorrega na cama, contribui para isquemia e necrose do tecido sacral e piora as ulceras sacrais já existentes.

Uso de Superfícies de Suporte para o Paciente na Cama:

Quando o profissional está selecionando uma superfície de suporte para um paciente, a preocupação principal deveria ser o benefício terapêutico associado com o produto. Várias superfícies têm sido mostradas como fornecendo ambiente, no qual há uma melhora na Úlcera de Pressão, mas não existe uma evidência forte que uma superfície específica tenha consistentemente uma ação melhor do que a outra sob as várias circunstâncias.

Assim, ao selecionar uma superfície de suporte, vários fatores devem ser considerados incluindo a condição clínica do paciente, as características do local onde o paciente se encontra e as características do material da superfície. Outros fatores que devem ser considerados na seleção da superfície incluem: a facilidade do uso, os requerimentos para a sua manutenção, o custo e a preferência do paciente. É importante lembrar que as superfícies de suporte são somente uma parte do plano de tratamento compreensivo. Se uma úlcera não cicatriza, o plano todo deve ser reavaliado antes de mudar a superfície de suporte que está sendo utilizada.

As seguintes características do paciente devem ser consideradas ao selecionar uma superfície de suporte:

• Risco para desenvolvimento de úlceras adicionais: Avaliar todos os pacientes com Úlceras de Pressão para determinar os riscos para desenvolver novas úlceras. Se o paciente continua em risco, usar os recursos para redistribuir ou reduzir a pressão.
• Indicações para o uso de superfícies estáticas: Use uma superfície de suporte estática se o paciente pode mudar de posição e pode assumir uma variedade de posições sem colocar a pressão na úlcera.

O cuidador pode avaliar se o paciente está em cima da Úlcera passando a sua mão aberta, com a palma para cima, entre a superfície de suporte estática e o colchão tradicional, no local da região da Úlcera ou abaixo da região do corpo que está em risco para o desenvolvimento da Úlcera.

Se o cuidador sentir menos de 1 polegada (2,5 centímetros) de material de suporte, o paciente está com seu peso em cima da Úlcera, e a superfície de suporte é inadequada pois há excesso de pressão na região.

Indicações para superfícies de suporte dinâmicas:

Use uma superfície de suporte dinâmica se:

• O paciente não pode assumir uma variedade de posições sem colocar todo o seu peso em cima da Úlcera.
• O paciente comprime totalmente a superfície de suporte estática, ou
• A Úlcera de Pressão não mostra evidência de estar cicatrizando dentro de 4 semanas.

Indicações de camas de ar do tipo de baixa perda de ar e de camas fluidizadas à ar:

Se o paciente tem uma Úlcera de Pressão grande no estágio III ou IV, em múltiplas regiões do corpo, pode ser indicada uma cama tipo low-air-loss ou uma cama fluidizada de ar. Uma cama tipo low-air-loss pode ser indicada se o paciente coloca o seu peso em cima da úlcera ou se a cicatrização não está ocorrendo em pacientes que estão utilizando superfícies (colchonete) dinâmicas.

Necessidade de controlar a umidade:

Quando o excesso de umidade na pele intacta é uma fonte potencial de maceração e lesão na pele, uma superfície de suporte que fornece um fluxo de ar, por exemplo, os 2 tipos de camas (air-fluidized and low-air-loss), podem ser importantes para secar a pele e prevenir o desenvolvimento de Úlceras de Pressão adicionais.

Enquanto o paciente ficar sobre este tipo de suporte ele não deve usar calça plástica para incontinência, pois, este tipo de calça obstrui o fluxo de ar para a pele. Siga as instruções dos fabricantes para usar forros nesses pacientes.

Técnicas de Posicionamento para o Paciente que está Sentado:

Evite pressão na Úlcera: O paciente que tem uma Úlcera de Pressão na região que será comprimida ao sentar-se como a isquiática, deve evitar sentar. Se a pressão na Úlcera pode ser aliviada através da descompressão, ficar sentado por tempo limitado pode ser permitido.

Ao posicionar pacientes que se sentam, considere o alinhamento postural, a distribuição do peso, o balanço, a estabilidade e o alívio da pressão.

Reposicione o paciente que fica sentado de maneira que os pontos sob pressão são mudados pelo menos a cada hora. Se esses horários não podem ser mantidos ou são inconsistentes com os objetivos gerais do tratamento, retorne o paciente para o leito.

Os indivíduos que tem independência parcial como os paraplégicos, devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na região isquiática.

Superfícies de Suporte para Pacientes que estão Sentando:

• Seleção das Almofadas: selecione almofadas baseando-se nas necessidades específicas do indivíduo que requer redistribuição da pressão na posição sentada. Evite aquelas almofadas tipo argolas que são mais prováveis de causar Úlceras de Pressão do que preveni-las.
• SPlanejamento por escrito: desenvolva um plano por escrito para fazer as mudanças e utilizar os materiais para o posicionamento.

6.2 - Cuidado com a Ferida

O cuidado inicial da Úlcera de Pressão envolve desbridamento, limpeza da ferida, aplicação do curativo e possivelmente uma terapia coadjuvante, e em alguns casos a cirurgia reparadora pode ser necessária. Em todos os casos, as estratégias específicas dos cuidados com a ferida devem ser consistentes com os objetivos gerais ou metas do tratamento do paciente como um todo.

A figura 4 oferece opções de abordagens de tratamento recomendadas para a Úlcera. Os quatro componentes básicos para um plano efetivo são: Desbridamento (ou debridamento) de tecido necrótico, Limpeza da ferida, prevenção, diagnóstico e tratamento da infecção; uso de cobertura que mantém o leito da ferida úmido e a pele ao redor, seca.

Figura 4: Tratamento da Úlcera

Fonte: Bergstrom et al. 1994.

Desbridamento

Tecidos desvitalizados favorecem o crescimento de bactérias patológicas, assim, a remoção de tal tecido altera favoravelmente o ambiente de cicatrização de uma ferida.

• Remoção de tecidos desvitalizados: remova os tecidos desvitalizados da ferida, quando for apropriado pelas condições do paciente e consistente com as metas de seu tratamento.
• Seleção de um método: selecione um método de desbridamento mais apropriado para as condições e metas do tratamento do paciente. As técnicas de desbridamento cirúrgico, mecânico, enzimático ou autolítico podem ser usadas quando não existe uma necessidade clínica urgente de drenagem ou remoção de tecido desvitalizado.
• A técnica de desbridamento cirúrgico envolve o uso de bisturi, tesoura ou qualquer outro instrumento afiado para remover tecido desvitalizado. Este método é a forma mais rápida de desbridamento nas urgências e pode ser a técnica mais apropriada em situações de celulite avançada ou septicemia.
• Aqueles que fazem este tipo de desbridamento, devem demonstrar habilidades clínicas e atender a requerimentos de licenciamento (a pessoa tem que ser especialista). Apesar de pequenas feridas poderem ser desbridadas no próprio leito do paciente, as feridas mais extensas são geralmente desbridadas na sala de cirurgia ou em salas especiais de procedimento. Quando forem feitos desbridamentos de Úlceras extensas de estágio IV na sala de cirurgia, o cirurgião deve considerar uma biópsia óssea, para detectar presença de osteomielite.
• Use um curativo seco por 8 a 24 horas após o desbridamento cirúrgico quando houver sangramento associado, depois retorne ao uso de curativo úmido.
• A técnica de desbridamento mecânico inclui o uso de gazes úmidas com soro fisiológico que são retirados quando secos, a hidroterapia, a irrigação do ferimento, e o uso de "dextranomers".
• O desbridamento enzimático é conseguido aplicando agentes químicos que irão retirar os tecidos desvitalizados da superfície do ferimento.
• O desbridamento autolítico envolve o uso de curativos sintéticos ou coberturas para cobrir a ferida e permitir que o tecido desvitalizado se auto destrua com o auxílio das enzimas que normalmente estão presentes nos fluidos da ferida. Esta técnica não deve ser usada se o ferimento estiver infectado.

Úlceras estáveis no calcâneo, uma exceção:

As úlceras de calcâneo com escaras ou crostas secas não precisam ser desbridadas se elas não apresentarem edema, eritema, flutuação ou drenagem. Avalie essas feridas diariamente para monitorizar a presença destes sinais de complicações que iriam requerer desbridamento.

Dor

Previna ou trate da dor associada ao desbridamento sempre que necessário.

Limpeza da Ferida

A cicatrização da ferida é otimizada e o potencial para infecção diminuído quando todos os tecidos necróticos, exsudatos ou restos metabólicos são removidos do ferimento. O processo de limpar o ferimento envolve selecionar tanto uma solução de limpeza para o ferimento, quanto os meios mecânicos de fazer com que essa solução chegue até a ferida. Os benefícios de obter uma ferida limpa precisam ser pesados, contra os possíveis traumas da ferida resultantes de tal limpeza. A limpeza de rotina deve ser feita com o mínimo de soluções químicas e trauma mecânico.

• Limpeza: limpe as feridas inicialmente e a cada troca de curativo.
• Utilize uma técnica não traumática usando uma força mecânica mínima quando estiver limpando a úlcera com gaze, compressas ou esponjas.
• Evite o uso de anti-sépticos: não limpe ferimentos de úlceras com soluções anti-sépticas próprias para a pele íntegra como: povidine e iodóforos em geral, solução de hipoclorito de sódio tipo, líquido de Dakin, água oxigenada e ácido acético porque são substâncias citotóxicas.
• Use solução salina ou soro fisiológico (SF 0,9 %) para limpar a maior parte das Úlceras de Pressão.
• Use uma pressão de irrigação suficiente para melhorar a limpeza da ferida sem causar trauma no leito da ferida. As pressões seguras e eficazes para a irrigação da úlcera vão de 4 a 15 libras por polegada quadrada (psi). Irrigações com pressão abaixo de 4 psi podem não limpar o ferimento adequadamente, e pressão acima de 15 psi pode causar traumas e levar bactérias para o tecido da ferida. Aparelhos de irrigação colocam 8 psi de irrigação e são significantemente mais eficazes em remover bactérias e prevenir a infecção do que uma seringa.
• Uso de banheira tipo hidromassagem ou tanque de turbilhamento: considere um tratamento na banheira para limpar a Úlcera de Pressão que contém um exsudato grosso com grande presença de tecido desvitalizado ou necrótico. Note que pode ocorrer trauma como resultado do procedimento se o ferimento for posicionado muito próximo dos jatos de alta pressão de água. Interrompa o uso quando as úlceras estiverem limpas.

Curativos

As Úlceras de Pressão requerem curativos para manter a sua integridade fisiológica. Um curativo ideal deveria proteger a ferida, ser bio-compatível e fornecer uma hidratação ideal. A condição do leito da úlcera e a função desejável do curativo determinam o tipo de curativo que será usado. Uma regra nesse caso é manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao seu redor intacta e seca.

• Use um curativo que irá manter o leito da úlcera continuamente úmido.
• Use o julgamento clínico para selecionar o tipo de curativo mais adequado para manter a ferida úmida. Estudos dos diferentes tipos de curativos úmidos disponíveis no mercado não mostraram nenhuma diferença nos resultados da cicatrização da ferida.
• Escolha um curativo que proteja a pele ao redor da ferida e a mantenha seca enquanto o leito da úlcera é mantido úmido.
• Escolha um curativo que controle o exsudato, mas que não resseque o leito da úlcera. O exsudato excessivo pode atrasar a cicatrização da ferida e macerar o tecido ao redor.
• Considere o tempo gasto pelo cuidador quando selecionar um curativo. Coberturas de filmes transparentes e curativos hidrocolóides requerem menos tempo do cuidador que os curativos com gaze que são continuamente umedecidos com solução fisiológica.
• Elimine os espaços mortos da ferida completando todas as cavidades com o material de curativo para dificultar a formação de abscessos. Evite empacotar demais a ferida, pois, o superempacotamento pode aumentar a pressão e causar danos adicionais ao tecido.
• Mantenha o curativo intacto, monitorize os curativos aplicados próximos ao ânus, pois estes são mais difíceis de se manterem intactos. Se necessário, coloque fitas ou esparadrapos nas bordas dos curativos, como se fosse uma moldura de uma fotografia, para reduzir este problema.

O Uso de Terapias Coadjuvantes

O papel de várias terapias coadjuvantes, em melhorar o processo de cicatrização da úlcera, tem sido investigado. As terapias consideradas pela comissão incluiu eletroterapia, oxigênio hiperbárico, infravermelho, ultravioleta, irradiação com laser de energia baixa, ultrasson, agentes tópicos variados (açúcar, vitaminas, elementos, hormônios, fator de crescimento, cytokine e equivalentes da pele) e outras drogas sistêmicas além dos antibióticos por exemplo, vasodilatadores, inibidores de serotonina e agentes fibrinolíticos.

Até este momento a eletroterapia é a única terapia adjunta com evidência de suporte suficiente para que seja garantido a recomendação pela comissão. A comissão recomenda

• Considere o uso de um tratamento com estimulação elétrica para UPP, nos estágios III e IV, onde os pacientes provaram não responder a terapia convencional. Estimulação elétrica também pode ser útil para úlceras do estágio II recalcitantes. Até agora, esta terapia tem sido limitada a um pequeno número de centros de pesquisa. Os profissionais, considerando a terapia de estimulação elétrica, devem assegurar que tenham um equipamento próprio, um pessoal propriamente treinado, que esteja seguindo os protocolos mostrados como sendo eficazes e seguros, em estudos clínicos experimentais apropriadamente conduzidos e planejados.
• A eficácia terapêutica da oxigenação hiperbárica, do infravermelho, ultravioleta, irradiação a laser e ultrasson não foi ainda suficientemente estabelecida para permitir a recomendação de sua utilização para o tratamento.
• A eficácia terapêutica de outros agentes como açúcar, vitaminas, hormônios, fatores de crescimento e substitutos da pele também não foi comprovada o que impede a sua recomendação.
• A eficácia terapêutica de agentes sistêmicos diferentes de antibióticos também não está ainda estabelecida para permitir a sua recomendação.

6.3 - Controlando a Colonização Bacteriana e a Infecção:

As úlceras do estágio II, III e IV são invariavelmente colonizadas por bactérias e na maior parte dos casos, uma limpeza adequada e um desbridamento, vão evitar que a colonização bacteriana chegue até uma infecção clínica. As recomendações relacionadas ao controle da infecção e da colonização em infecção são apresentadas na figura 5 e orientam o profissional através de um caminho definido, para lidar com a colonização da úlcera e a infecção local ou sistêmica.

Figura 5: Controle da Colonização e Infecção Bacteriana

Fonte: Bergstrom et al. 1994.

Colonização de UPP e Infecção

• Minimize a colonização da UPP e melhore a cicatrização da ferida através da limpeza e desbridamento eficaz da ferida. Se houver odor fétido e secreção purulenta, uma limpeza mais frequente e possivelmente um desbridamento são necessários.
• Não faça culturas de swab para diagnosticar a infecção da ferida, pois todas as UPP são colonizadas. Culturas de swab detectam somente a colonização da superfície e podem não refletir verdadeiramente o microrganismo que está causando a infecção do tecido.
• Considere iniciar um tratamento experimental de 2 semanas de antibióticos tópico para UPP limpas que não estão cicatrizando ou que estão continuando a produzir exsudato após 2 a 4 semanas de cuidado adequado e ótimo ao paciente ( como definido nesta diretriz). O antibiótico deve ser eficaz contra bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbias, por exemplo: sulfadiazina de prata ou um antibiótico trivalente.
• Faça o diagnóstico de infecção de tecidos moles e osteomielites: a cicatrização pode estar dificultada se os níveis bacterianos excederem a quantidade de 105 microrganismos por grama de tecido ou se o paciente tem osteomielite. Quando a úlcera não responde a uma terapia de antibióticos tópicos, o profissional deve fazer culturas bacterianas quantitativas dos tecidos moles e avaliar o paciente para a presença de osteomielite. Quando as culturas são requeridas para diagnosticar uma infecção de tecidos moles, o CDC (Centro de Controle de Doenças de Atlanta, recomenda obter fluidos através de uma aspiração por agulha ou obter o tecido através de biópsia da úlcera. Para o steomielite o exame de espécimes de biópsia de osso é o padrão de ouro para diagnosticar osteomielite, entretanto, essa técnica de diagnóstico invasiva nem sempre é apropriada. Uma combinação de 3 testes: contagem de células sangüíneas e brancas, taxa de sedimentação dos eritrócitos e um Raio X puro, tem um valor previsível positivo de 69% quando os 3 testes são positivos.
• Não use anti-sépticos tópicos como povidine, iodóforos, hipoclorito de sódio (líquido de Dakin) ou peróxido de hidrogênio, ácido acético para reduzir bactérias do tecido da ferida.
• Institua terapia de antibiótico sistêmico apropriada para pacientes com bacteremia, sepsis, celulite avançada ou osteomielite. (A) Uma atenção médica urgente é requerida, para pacientes com UPP que desenvolvem sinais clínicos de septicemia, por exemplo: febre não explicada, taquicardia, hipertensão, deteriorização do estado mental. É apropriado para eliminar essas causas dos sintomas obter culturas de sangue e tratar com antibióticos que vão combater esses microorganismos. Antibióticos sistêmicos não são requeridos para UPP com somente um sinal clínico de infecção.
• Proteja as UPP de fontes exógenas de contaminação (por ex. fezes).

Controle de Infecção

O medo da contaminação cruzada de microrganismos dentro de instituições é realístico, as seguintes recomendações são fornecidas para evitar contaminação cruzada de microrganismos patológicos.

• Siga as precauções para isolamento de substâncias corporais quando estiver lidando com UPP. (C)
• Use luvas limpas para cada paciente. Quando estiver tratando múltiplas úlceras em um mesmo paciente, atenda a úlcera mais contaminada por último.Remova as luvas e lave as mãos entre os pacientes.
• Use instrumentos estéreis para desbridar UPP. (C) Após o desbridamento, monitorize a temperatura do paciente e esteje alerta para sinais de bacteremia ou septicemia, por exemplo: febre inexplicada, taquicardia, hipotensão, deteriorização no status mental.
• Use curativos limpos ao invés de curativos estéreis para tratar UPP, desde que os procedimentos do curativo cumpram as diretrizes da Comissão de Controle de Infecção da instituição.
• Curativos limpos também podem ser usados em situações de cuidado domiciliar. O descarte desses curativos contaminados deve ser feito de maneira consistente, com a regulamentação local.

Os procedimentos para manter os curativos limpos e evitar contaminação cruzada, devem ser estabelecidos e de aderência rigorosa. Estes procedimentos incluem o seguinte:

• Uma aderência estrita às precauções universais e boa lavagem das mãos entre os pacientes.
• Carros de curativos usados para vários pacientes, levados para o quarto, ao lado da cama, não devem ser usados para guardar suprimentos para curativo. Os pacientes, individualmente, deveriam ter os seus próprios materiais de curativo, que são protegidos de contaminação ambiental, danos causados pela água, acúmulo de poeira ou contaminantes de contato. O material também pode ser mantido em bandejas individuais. Pacotes de gazes grandes podem ser mais baratos do que pacotinhos individuais, entretanto, medidas devem ser tomadas para assegurar que eles permaneçam limpos. Tais medidas incluem: manter as gazes nos pacotes originais ou em outros pacotes de plástico, guardá-las em lugar seco e limpo e jogar fora os pacotes que ficarem úmidos, contaminados ou sujos. Os cuidadores devem lavar as mãos antes de entrar em contato com os pacientes. Somente o número de gases necessário para cada curativo, deveria ser removido dos locais onde estão armazenados. Uma vez a mão do cuidador esteja suja com secreções do ferimento, ela está contaminada e não deve tocar no resto das gases que estão limpas ou em outros materiais, até que as luvas sejem removidas e as mãos sejam lavadas. As gazes, instrumentos e soluções devem ser obtidas de fornecedores que assegurem que o transporte não expõe os curativos e os materiais à danos ou contaminação.Os regulamentos locais variam sobre onde e como se desprezar o material sujo. A agência de proteção ambiental americana, recomenda que no cuidado domiciliar os curativos sujos devem ser colocados em sacos plásticos, seguramente fechados, antes de serem adicionados a outros lixos da casa.

6.4 - Reparo Operatório das UPP

Os procedimentos operatórios, para reparar as UPP, incluem um ou mais dos seguintes: fechamento direto, enxerto de pele, flaps de pele, flaps músculo cutâneo e flaps livres. Apesar de mais pesquisas serem necessárias para desenvolver um critério claro para selecionar aqueles indivíduos mais prováveis de se beneficiarem com tratamento cirúrgico, o comitê fornece alguns critérios gerais: um aconselhamento pré-operatório ao paciente, onde deveria ser incluída informação sobre os procedimentos operatórios disponíveis e os benefícios de cada um. Os fatores que podem dificultar a cicatrização devem ser tratados no pré-operatório. Atenção para as medidas preventivas no pós-operatório é essencial para a cicatrização e também para evitar a recorrência de problema.

Seleção do Paciente

Determinar a necessidade do paciente e a adequação do reparo operatório, quando UPP do estágio III ou IV não respondem ao cuidado ótimo do paciente como o definido nesta diretriz. Candidatos possíveis são aqueles clinicamente estáveis, adequadamente nutridos, que toleram a perda de sangue durante o ato cirúrgico e a imobilidade no pós-operatório. A qualidade de vida, as preferências dos pacientes, as metas do tratamento, os riscos de recorrência e os objetivos esperados da reabilitação são considerados adicionais.

Controle dos Fatores que Dificultam a Cicatrização:

Promova um fechamento cirúrgico de sucesso, controlando ou corrigindo os fatores que possam estar associados com uma cicatrização difícil, como o fumo, a presença de espasticidade, os níveis de colonização bacteriana, Presença de infecção do trato urinário e incontinência.

Seleção de Procedimentos Operatórios

Use os métodos mais eficazes e menos traumáticos para reparar o problema da úlcera. As feridas podem ser fechadas diretamente ou por enxertos de pele, flaps de pele, flaps músculo cutâneo e flaps livres. Para minimizar a recorrência, a escolha da técnica operatória é baseada nas necessidades individuais do paciente e nas metas gerais, assim como, no local específico e na extensão da úlcera.

Evite isquiectomia profilática: a esquiectomia profilática não é recomendada, pois, frequentemente, resulta em úlcera perineal e fístulas uretrais, as quais são problemas mais graves ameaçadores do que as úlceras isquiáticas.

Cuidado Pós-Operatório

Minimize a pressão no local da cirurgia pelo uso de colchão de ar fluidizado, colchão de ar com baixa perda de ar e uma estrutura de Stryker por no mínimo 2 semanas. Avalie a viabilidade pós-operatória do local cirúrgico, como clinicamente indicado. Peça para o paciente, aumentar lentamente os períodos que ele senta ou fica deitado sob o flap para aumentar a sua tolerância à pressão. Para determinar o grau de tolerância, observe o flap procurando indicação de palidez, avermelhamento ou ambos, que não desaparece após 10 minutos de alívio de pressão. A educação contínua do paciente é um imperativo para reduzir o risco da recorrência.

Avaliação da recorrência da UPP é um componente contínuo do cuidado. Os cuidadores deveriam fornecer educação e encorajar a aderência às medidas para redução da pressão, exame diário da pele e técnicas de alívio intermitentes.

6.5 - Educação e Melhoria da Qualidade

Educação

As agências e instituições preocupadas com o cuidado da saúde, são responsáveis pelo desenvolvimento e implementação de programas educacionais, destinados a traduzir o conhecimento sobre UPP em estratégias eficazes de tratamento. As metas desses programas são: promover a cicatrização, evitar a deteriorização das UPP existentes e prevenir novas úlceras. Programas de educação deveriam incluir informações relacionadas a prevenção e tratamento, avaliação de danos dos tecidos e monitorização dos resultados.

Prevenção e Tratamento: Um Continuum:

Desenvolvimento do programa e implementação: Planeje, desenvolva e implemente programas educacionais para pacientes, profissionais, cuidadores de saúde que reflitam em uma continuidade do cuidado. O programa deveria começar, com uma abordagem estruturada compreensiva e organizada, para prevenção e deveria culminar em protocolos de tratamento eficazes que promovam a cicatrização assim como evitam a recorrência.

Audiência alvo: Desenvolva programas educacionais onde os alvos são os profissionais de saúde, pacientes, membros da família e cuidadores. Apresente informações em um nível apropriado, para maximizar a retenção e assegurar que ele leve isto para a sua prática. Use princípios de aprendizagem de adulto: explicação, demonstração questionamento, discussão em grupos.

Participação do paciente e do cuidador: Envolva o paciente e o cuidador, o quanto possível, no tratamento da úlcera de Pressão em estratégias de prevenção e opções existentes. Inclua informações relacionadas à dor, desconforto, possíveis resultados e duração do tratamento, se conhecida. Encoraje o paciente a participar ativamente e a aderir às decisões relacionadas à prevenção e tratamento da UPP.

Identificação da implementação dos protocolos: Os programas educacionais deveriam identificar aqueles que são responsáveis pelo tratamento da UPP e descrever o papel de cada um. A informação apresentada e o grau de participação esperado deveria ser apropriado para a audiência.

Avaliando e Tratando dos Danos dos Tecidos

Enfatizando a avaliação: Os programas educacionais deveriam enfatizar a necessidade da avaliação exata, consistente e uniforme, com uma descrição e documentação da extensão dos danos do tecido.

Conteúdo do programa: Inclui as seguintes informações quando desenvolver um programa educacional para o tratamento de UPP:

• Etiologia e Patologia;
• Fatores de riscos;
• Terminologia uniforme para os estágios de danos do tecido baseado em classificação específica;
• Princípios de cicatrização dos tecidos;
• Princípios de suporte nutricional em relação à integridade do tecido;
• Programa individualizado de cuidado da pele;
• Princípios de limpeza e controle de infecção;
• Princípios de cuidados pós-operatório incluindo posicionamento e uso de superfícies de suporte;
• Princípios de prevenção para reduzir a recorrência;
• Seleção de produtos (isto é, categorias e usos de superfícies de suporte, curativos, antibióticos tópicos ou outros agentes);
• Efeitos ou influência do ambiente físico e mecânico na UPP e estratégias para o tratamento;
• Mecanismos para uma documentação exata e monitorização de dados pertinentes incluindo intervenções de tratamento e progressos da cicatrização.

Revisão e atualização do programa: Programas educacionais devem ser atualizados em bases regulares e contínua para implementar novos conhecimentos, técnicas ou tecnologias que serão necessários.

Monitorização dos Resultados

Avalie a eficácia de um programa educacional em termos dos resultados mensurados: implementação das recomendações das diretrizes, cicatrização das úlceras existentes, redução da incidência de úlceras novas ou recorrentes e prevenção da deteriorização das úlceras existentes. Inclua um programa estrutural compreensivo e organizado, com uma parte integral de melhoria de qualidade e monitoria desta melhoria. Use informações vindas do setor de qualidade e pelas pesquisas de surveys para identificar deficiências, para avaliar a eficácia do cuidado e determinar a necessidade de educação e mudanças de rotina. Focalize no treinamento em serviço relacionado às deficiências identificadas.

Melhoria da Qualidade

A meta da melhoria da qualidade é desenvolver e implementar um programa sistemático, interdisciplinar para facilitar o cuidado compreensivo e consistente que possa ser monitorizado, avaliado e mudado quando as condições do paciente e o conhecimento atual exigir. Para desenvolver e implementar tal programa, o profissional da saúde deveria:

• Obter suporte para a melhoria da qualidade intradepartamental e interdepartamental para o tratamento da UPP, como o principal aspecto do cuidado.
• Compor um comitê interdisciplinar de pessoas interessadas e com conhecimento para tratar do assunto sobre a melhoria da qualidade no tratamento da UPP.
• Identificar e monitorizar a ocorrência da UPP para determinar a sua incidência e prevalência. Esta informação irá servir como linha básica para o desenvolvimento, implantação e avaliação dos protocolos de tratamento.
• Monitorizar a incidência e prevalência de Úlceras de Pressão em bases regulares. Na extensão que for possível, os dados deverão ser coletados concomitantemente, ao invés de retrospectivamente.
• Desenvolver, implementar e avaliar os programas educacionais com os dados obtidos do controle de monitorização para melhoria da qualidade.

Referência

BERGSTROM, N. et al. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline Number 15. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Publication number 95-0652, December 1994.